Revista #1 - Locura | 5 agosto, 2016
Algunas breves consideraciones sobre el grupo y las psicosis en un entramado institucional
por Lic. Rita Herrera, Lic. Gonzalo Paredes

En el caso de aquel paciente en que no hay una demanda terapéutica explícita, caso que tratándose de psicóticos es frecuente (…) la escena institucional tiene por meta, por propósito, abrir una red, un tejido de intercambios humanos, a nivel de la palabra, del gesto, del acto, que es desalienante en sí misma, y que tiene por propósito tácito la aparición de esa demanda, la emergencia del sujeto deseante, hasta entonces asfixiado por el proceso psicótico.

Marcelo Viñar

Este artículo no pretende ser más que una reflexión: surge a partir de nuestro trabajo como psicólogos y psicoterapeutas en el Centro Nacional de Rehabilitación Psíquica Dr. Alberto Martínez Visca, institución paraestatal dedicada a lo que se da en llamar rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales severos y persistentes (mayormente, personas con psicosis). Coordinamos allí, en régimen de co-terapia, algunos de los grupos psicoterapéuticos. Realizamos además entrevistas individuales y participamos del trabajo familiar y de las reuniones del equipo técnico que planifica y se responsabiliza por el tratamiento institucional. Los grupos terapéuticos son abiertos ―ingresan nuevos integrantes tres veces al año―, se componen de un promedio de 18 personas y tienen una frecuencia semanal y una duración de una hora u hora y media. No se acota el tiempo del tratamiento. Estos grupos operan, dentro del abordaje institucional, en el nivel que Grimson[i] denomina núcleo significador.

Y en el grupo se contrasta; son varios discursos, que dan cuenta de que el otro es otro y distinto. Desde la coordinación se señala, cuando es oportuno, esta realidad.

El objetivo general del trabajo institucional ―y por ende de los grupos terapéuticos― puede resumirse como la búsqueda de la subjetivación y la autonomía, generalmente muy afectadas en esta población.

Nuestra experiencia dentro de este esquema institucional nos ha persuadido de que el trabajo grupal terapéutico resulta una propuesta muy indicada con estas personas. En tanto se pueden postular fallas históricas en las identificaciones primarias, y clínicamente se observa una subjetivación y una estructuración yoica muy comprometidas, los procesos vinculares cruzados que habilita el campo grupal presentan una interesante posibilidad terapéutica. Si se toma en cuenta la tendencia a la masividad transferencial, un espacio grupal continente facilita de manera importante la tramitación de las ansiedades primarias en juego. Así, a diferencia de lo que de un modo ingenuo se podría suponer, no ocurre una amplificación ni una multiplicación de las “locuras”, sino cierta atenuación. El reparto en las identificaciones ―en varios aspectos― que permite el grupo, contiene, y permite sentirse menos solo en el padecimiento.

Factores que contribuyen a esta continentación: la escucha empática y el interés genuino por el otro; la comprobación de que los contenidos (incluyendo los relatos delirantes) que se vuelcan no dañan al otro. La confianza generada ―y sobre la que se trabaja desde la coordinación, apuntalando el encuadre― es fundamental para el logro progresivo de una mayor seguridad. Empiezan a confiar así en que es posible hablar de lo que sienten sin ser ―como es lo usual en los contextos sociales― desoídos, juzgados, criticados, burlados, ni con una rápida reacción tendiente a medidas prácticas como la internación.[ii]

Se observa a menudo su capacidad para contener al compañero que delira, seguirlo en su discurso, creerle ―creer en que eso siente, por más desconectado de la realidad que resulte―, comprender y saber la importancia del poner en palabras, sin que se instale el miedo ni el rechazo. Se podría hablar de un lazo solidario que se construye en el grupo. Asimismo, es de destacar el efecto del creer en la vivencia del delirio; en ocasiones, cuando nos relatan que los persiguen, observan, etc., comentan que no vamos a creerlo. El grupo de pacientes, en cambio, por haber tenido ―o tener― vivencias similares, puede escuchar desde otro lugar, desde ese lugar y, por ese movimiento, ejercer una función habilitante. Cree en la experiencia sufriente del delirio, y eso abre camino a que se vuelque en el espacio grupal, y pueda trabajarse de algún modo reorganizador.[iii] Cabe aquí quizás lo que asevera Freud: que el delirio “contiene un fragmento de verdad histórico-vivencial {historich}; lo cual nos lleva a suponer que la creencia compulsiva que halla el delirio cobra su fuerza, justamente, de esa fuente infantil”  y que “se hallaría en el reconocimiento de ese núcleo de verdad un suelo común donde pudiera desarrollarse el trabajo terapéutico.” (Freud, Construcciones en el análisis, p. 270)

Dicho esto, también debe decirse que el grupo disipa en parte la tendencia a la especularidad. En otra vertiente, instaura ―o esboza instaurar― un cierto lugar tercero, marcado por el encuadre ―así como por las normas institucionales referidas a horario y convivencia― y por la presencia real de los otros. Podría afirmarse que propone un camino hacia la realidad. Jugando con los términos de Winnicott, podríamos parafrasear que la institución y el grupo han de ser “suficientemente buenos” para continentar y a la vez habilitar.

Y en el grupo se contrasta; son varios discursos, que dan cuenta de que el otro es otro y distinto. Desde la coordinación se señala, cuando es oportuno, esta realidad.

Por su parte, nuestras modalidades de intervención consisten básicamente en prestar psiquismo. Están en consonancia con los parámetros del encuadre: escuchamos, preguntamos, contestamos algunas preguntas, no privilegiamos la interpretación ni el señalamiento individual, intentamos ligar ciertos elementos del discurso grupal y devolverlo al grupo. Es frecuente que parezca no haber conexión entre lo que van diciendo los pacientes, y nuestro intento como terapeutas es dar o descubrir cierta continuidad en el discurso grupal, proponiendo los nexos que faltan. Siempre un ideal, más que una operación totalmente eficaz. Se puede decir que tratamos de “traducir” ―sin obturar― a un lenguaje de proceso secundario, un discurso en lenguaje más deudor del primario. Hay también momentos en que, casi por el contario, buscamos desarmar un discurso demasiado “racionalista” por estereotipado… (Aquí se percibe la repetición aprendida de ciertos elementos del lenguaje médico o, incluso, del institucional: “Lo principal es tomar la medicación “, “Lo más importante es rehabilitarse”, cuando se formulan como clisés vacíos ―con una función principalmente defensiva).

Prestar psiquismo[iv], al servicio del grupo, aportando ―intentando aportar― a cierta reorganización e integración de un psiquismo marcado por las carencias en la síntesis del yo. Vale también decir que el grupo funciona a su vez como terapeuta, por lo que también presta su psiquismo, potenciando el efecto del trabajo. Trabajo que para ser grupal requiere devolver la demanda del paciente al grupo ―porque generalmente intentan una ida y vuelta entre paciente y terapeuta― y que la palabra circule entre ellos, promoviendo así la grupalidad ―aun entre quienes no hablan.

Se puede pensar que cuanto menos necesaria sea nuestra intervención, mejor estaría funcionando el grupo.

Para ilustrar lo dicho, proponemos una viñeta.[v] Se trata de un fragmento de sesión grupal que tiene lugar en un momento particular: ingresarán próximamente nuevo integrantes ―no olvidemos que se trata de grupos abiertos― y se plantearon algunas modificaciones en el marco general institucional. Lo vemos como una oportunidad para trabajar las ansiedades paranoides y de pérdida que se movilizan. Observamos que aparecen en general el temor a la propia agresividad y lo persecutorio (uno de ellos lo resume bien cuando dice que hay “miedo y culpa”). Creemos que aquí se puede apreciar el entretejido del discurso grupal al que nos hemos referido. Escuchémoslo, entonces:

Marcos: Fui al médico, estaba mal de la garganta, me mandó tamtum verde. Estaba como si me hubieran cortado la garganta, literal. El doctor me dijo “se ve que te quemaste”. El otro día fui a lo mi tío y me preparó el mate, estaba caliente.

Andrea: Me siento desbordada con los talleres, la tallerista me dijo que lo hable en el grupo terapéutico.

Terapeuta: ¿Por qué te sentís desbordada?

Andrea: Porque es mucha gente… que recién empiezo a conocer. Gente nueva… la estoy conociendo…

Terapeuta (al grupo): ¿Qué les parece? ¿Qué le pueden decir a Andrea?

Marcos: Nuevas experiencias, nueva gente. No tenés que tener miedo. No sos la única… no le tengas miedo a la gente. Yo le tengo miedo al ómnibus, yo ironizo con mis pensamientos, les tomo el pelo. En vez de pensar “soy malo”… cuando la cabeza dice que soy el diablo, le digo: “¡ah, mirá!”  Le tomo el pelo a todo. Es una manera de escapar del bullicio. Desde que le empecé a tomar el pelo a las voces, no vienen más. Se lo iba a comentar a ustedes acá, cuando tengan voces, tómenles el pelo, y van a escuchar coherencia.

Andrea: Es por el grupo que teníamos antes… Algunos se fueron para el horario de la tarde, otros egresaron…

Osvaldo: Se va la gente amiga.

Marcos: Es porque le tenés miedo al cambio. Todo el mundo, hasta los terapeutas, estará pensando cómo serán los nuevos.

Osvaldo (a Andrea): ¿A qué le tenés miedo? ¿A vincularte con ellos?

Andrea: Son muchos, eso me afecta.

Osvaldo: Todos pasamos por etapas de miedo, yo iba en el ómnibus y pensaba ¿por qué me miran tanto? Yo soy una persona como ellos. Esa sensación te bajonea. Es como una guerra.

Terapeuta: ¿Guerra?

Osvaldo: Como que no te acomodás nunca. “Aquel me miró”. Y no importa, no tiene que importar. Es como decía Obdulio Varela: los de afuera son de palo.

Marcos: A mí me pasó cuando vine por primera vez acá, no entendía nada, charlaba, tenía miedo, me estaba conectando con gente que no conocía, decía “mirá si se vuelve loco y me pega una piña…” Después vi que esa gente no es mala, busca ayuda. Yo tenía miedo, X tiene miedo que le haga daño… otros me manguean, me sentía perseguido.

Andrea: ¿Ahora no?

Marcos: Ahora no. La doctora me dijo: “hasta yo me persigo si voy a un lugar donde no conozco a la gente”. Y mi tío me dijo “tomale el pelo a las ideas”. El miedo me lo sacaron los demás, haciéndome ver que ellos también sentían miedo. Mi tío es taxista, lo pueden matar en una esquina.

Osvaldo: Cuando él sale de la casa, está aprendiendo. Eso es bueno.

Marcos: Los taxistas saben miles de calles.

Osvaldo: Yo fui guardia, me fijé en la calles, tu tío aprendió así.

Terapeuta: Parecería que lo que están planteando tiene que ver con los miedos a las situaciones nuevas…

Walter: A veces tengo miedo a que me roben cuando estoy trabajando, que me roben el auto, de noche rezo para que no me pase algo, que yo choque a otro auto sin querer… Tengo miedo de que los compañeros me tomen miedo. No sé.

Carla: Mi miedo es cuando me voy a dormir. Voy a dormir, morir. A veces tengo que prender la luz…

Fabricio: Cuando estoy perseguido, me da por pensar “¿por qué mejor no estaré muerto?”

María: Me ha pasado de sentirme desesperada, pero esa no es la solución.

Osvaldo: Yo me tapaba con la cobija.

María: Yo no hacía nada por eliminarme, pero dormía y dormía. Ahora estoy mejor. Trato de distraerme. A Carla le diría que no le tengo miedo a la muerte. Si conoce lo que enseña la religión, en un futuro estará mejor.

Carla: Es lindo el abrazo de mi hija.

Fabricio: Yo la primera vez que sentí voces me asusté mucho, eran agresivas, me decían por mi segundo nombre, “agarrá la cuchilla y matá a tu padre… agarrá la yilé y cortate”. Le dije a mi padre y me llevaron para el Hospital Vilardebó, me hicieron ECT y un poco se callaron… Después con la medicación nueva desaparecieron… Lo otro: en la iglesia me dicen que hay un infierno, que nos vamos a quemar y me preocupa.

María: Eso no te conviene… (Mirando a los terapeutas) Eso no le conviene… Todos tenemos cosas buenas y cosas malas…

Terapeuta: Venimos hablando de los miedos, miedo a los otros, a lo agresivo de uno mismo… Marcos dijo que cuando recién vino acá tenía miedo a que alguien se pusiera loco y le pegara, Walter a chocar un auto… Fabricio cuenta que las voces le ordenaban matar a su padre…

Marcos: Miedo y culpa…

Terapeuta: Miedo a nuestra propia agresividad…

Carla: Yo a veces pienso: ¡a mi hija la mataría!

Osvaldo: A todos nos pasa. Después no lo hacés.

 

[i] Este autor, que trabaja sobre comunidades terapéuticas, distingue dos niveles ordenadores en las actividades grupales: un núcleo activador (por ejemplo, la expresión plástica, la terapia ocupacional, el trabajo corporal, los deportes, etc.) que ofrece al usuario el estímulo hacia una actividad renovada,  y un núcleo significador (por ejemplo, la asamblea comunitaria, el grupo psicoterapéutico, el taller de encuentro al principio de la semana, el trabajo con la familia), que ofrece al usuario el espacio para la generación y la elaboración del sentido de lo activado; en suma, de la palabra.

 

[ii] Evidentemente, cuando la consulta al psiquiatra tratante se hace inevitable por una agudización, es parte del compromiso institucional estimularla e incluso indicarla y facilitarla; pero esto es muy diferente a que sea la única y rígida respuesta ante el relato de las vivencias delirantes.

 

[iii] No siempre es el caso que el paciente confíe; algunos, en su reticencia, se abstienen de contar su experiencia delirante, para que esta no sea cuestionada. Suelen ser una minoría, y por cierto, más difícil de trabajar.

 

[iv] Como apunte, podemos decir que en ocasiones ocurre un efecto replicador en el equipo técnico, que se manifiesta en cierta desorganización y desencuentro en su seno.

 

[v] Hemos disfrazado debidamente el material clínico para proteger el anonimato y la intimidad de las personas; por lo demás, es lo bastante representativo de cualquier sesión con estos grupos.

BIBLIOGRAFÍA

Curbelo, Osmio – La comunidad terapéutica en el abordaje de las psicosis en nuestro país – Monografía correspondiente al Curso de Psiquiatría, Generación 87, Escuela de Graduados, Facultad de Medicina, 1987

Freud, Sigmund – Construcciones en el análisis, Obras completas, tomo XXIII, 1937, Amorrortu

Roussillon, René – Agonía, clivaje y simbolización – Traducción realizada por integrantes del Grupo de AUDEPP sobre Teoría de la Técnica coordinado por Sara Vilacoba, docente invitada Susana García, 2006-2007

Viñar, Marcelo – La clínica de la Chesanle. Expresión concreta de la Psicoterapia Institucional – Asociación Mexicana de Psicoterapia Analítica de Grupo, 1979

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