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1. Primeros conceptos

El siglo XIX fue un período crucial para el surgimiento de la noción de sujeto. Una gran contribución provino del campo de la medicina:  alienistas, neurólogos, psicólogos, especialmente en Alemania y Francia, tuvieron un rol importante en esta evolución, lo que dejó grandes nombres para la historia de la medicina y la psicología.

En Viena, tratando sus pacientes “ nerviosos” Freud se encontró con pacientes psicóticos a los que trató según el método psicoanalítico que estaba elaborando, mientras seguía de cerca y se confrontaba con las ideas científicas de su época. Rápidamente se declaró pesimista en cuanto a la capacidad del psicoanálisis en aportar una respuesta terapéutica; en cambio nunca disminuyó su interés teórico por la psicosis. En su búsqueda de una concepción de conjunto que agrupe el funcionamiento psíquico normal y el patológico, enfrentó siempre el problema que le planteaba la psicosis, de un modo que resultó muy productivo para el desarrollo de la teoría psicoanalítica.

Es útil destacar algunos aspectos generales :

• Freud fue el primero que hizo entrar la psicosis junto a la neurosis en el campo del conflicto psíquico y de las experiencias vividas en la infancia.
• Freud, en su investigación sobre la psicosis, hizo inteligibles ciertos aspectos del funcionamiento del Yo y de su constitución.
• Desde el inicio de su obra se constituyó la oposición estructural neurosis/psicosis, oposición que Freud fue el primero en plantear y que como veremos permanece aún hoy en el primer plano de las teorizaciones  psicopatológicas.
• Freud se opuso a la noción de “déficit” congénito en las psicosis, sucesor de la noción de degeneración hereditaria; admitió una predisposición hereditaria, sin valor de determinante único.
• Tampoco pensó que la psicosis fuese exclusivamente psicógena, aunque sus investigaciones y aportes se abocaron a los factores psicodinámicos.
• A la enfermedad hay que interpretarla en forma dinámica, como un reforzamiento o un debilitamiento de los componentes de un juego de tendencias que en el funcionamiento normal pasan en gran parte desapercibidas (La interpretación de los sueños, 1900)

2. La psicosis en el marco de la Teoría de la Defensa

2.1.  En los textos de 1894 a 1896, con su búsqueda orientada hacia la comprensión del síntoma, Freud describe las psiconeurosis de defensa. Son el resultado de un conflicto psíquico, lo que las diferencia de las neurosis actuales y su etiología corresponde a la reminiscencia de una experiencia pasada. Así explica la histeria, las n. obsesivas y también un primer cuadro psicótico, la psicosis alucinatoria.

Esta última, la Amencia (Meynert)  le ofrece a Freud una configuración semejante al modelo de los sueños: la realización de un deseo que se vio impedido por la realidad; se transforma la realidad y se deniega la perdida. Freud comienza ya a buscar un mecanismo específico que pertenezca a la psicosis que buscara hasta 1938; el núcleo de su idea es la huída del Yo frente a la realidad.

La proyección (“Manuscrito H”, 1900) la usa para explicar la idea delirante ya que desembaraza al Yo de la representación insoportable, ubicándola en el exterior. Siendo un mecanismo normal se vuelve patológico en la psicosis por el uso excesivo.

Los contenidos delirantes y las alucinaciones expresan los contenidos reprimidos, sin la deformación defensiva que ocurre en la psiconeurosis, el Yo no los reconoce como propios y el mundo exterior se transforma, lo que obliga al Yo secundariamente a adaptarse al mundo delirante.

2.2. La teoría que va elaborando Freud sobre la psicosis evoluciona cuando él ensaya una concepción global del Aparato Psíquico. Bajo la égida de la satisfacción del deseo, los modelos del soñar y la psicosis se interconstituyen.

Ya vimos el caso de la psicosis alucinatoria.

El funcionamiento psicótico es entendido, en su conjunto, como una tentativa desesperada de mantener la identidad de percepción por vía de la regresión alucinatoria; por esta vía se expresa el proceso primario, en la psicosis y en el soñar. Las emociones inconscientes someten con su poder al preconciente, dominando así nuestra palabra y nuestros actos.

La cura (como en “El delirio y los sueños en la Gradiva” 1906) busca restituir los recuerdos reprimidos, como en las psiconeurosis, la toma de conciencia de lo reprimido coincide con la curación.

2.3. De la teoría de la libido al Narcisismo

En la primera década del siglo XX Freud se enfrenta con otros autores y se va alejando paulatinamente de su primera teoría de la psicosis como determinado por el conflicto sexual y las defensas usadas.

Bleuler introduce su noción de autismo, refiriéndose al repliegue libidinal en busca de satisfacción en el Yo, y abandonando la relación con el otro. El termino ambivalencia aparece como un rasgo principal debido a la “spaltung” esquizofrénica.

Para Jung el repliegue del mundo exterior no es sexual, sino del interés del yo. Junto con Bleuler sostiene que la psicosis expresa un trastorno fundamental distinto a la neurosis.

Abraham también describe el retiro de la libido sobre el yo y jerarquiza el sadismo en la psicosis.

Ferenczi introduce el concepto de identificación introyectiva sobre otro, como en la transferencia.

Mientras Freud, en su Teoría del Narcisismo ira dándole respuesta a una exigencia creciente. Con el “Caso Schreber” (1911) introduce el narcisismo en su teoría libidinal y con él algunos conceptos que resultaron fundamentales para la psicosis:

• El retraimiento libidinal desde los objetos al yo pasa a ser característico de la psicosis.
• Este movimiento es determinado por el sufrimiento en el vínculo con el objeto (pérdida)
• Ubica un estadio del desarrollo libidinal el narcisismo entre el auto erotismo y la elección objetal. Los puntos de fijación en el auto erotismo predispone a la esquizofrenia y en el narcisismo a la paranoia.
• La proyección psicótica se destaca como mecanismo defensivo y en la formación de síntomas.
• El delirio adquiere el sentido de una restitución libidinal sobre el mundo exterior.

Se pregunta si el repliegue libidinal seria suficiente como explicación de la psicosis. En 1916 escribe: “(…) pienso que la teoría de la libido alcanza para explicar la patología de la psicosis… pero, si un día se demuestra que hay trastornos primarios del Yo… esto no invalida nuestras investigaciones”.

Y en 1931: El Yo de tipo narcisista predisponente de la psicosis, contiene una gran cantidad de agresión, y es el asiento del conflicto entre los componentes pulsionales eróticos y agresivos

[Conflicto pulsional: pulsión de vida – pulsión de muerte]

3. La Psicosis dentro del modelo del Narcisismo

3.1. Con la “Introducción del Narcisismo” (1914) surge el antagonismo entre la investidura del Yo, la del objeto, abarcando a toda la vida psíquica. Permite un desarrollo teórico para el retiro libidinal en la psicosis tanto como para el punto de las alteraciones del Yo.

Freud diferencia el repliegue libidinal de la psicosis, sobre el Yo narcisista del repliegue en la neurosis sobre el mundo de la fantasía.

Introduce la dimensión del Ideal, con él un conflicto con el Yo en la distribución libidinal; la autoestima mide esta carga. Se crea de este modo una tensión en el interior del Yo, comienzo de una posible división.

La hipocondría se explica por la regresión narcisista, de la libido y su estasis en el Yo lo que determina la tensión dolorosa.

También se explican la Megalomanía, el delirio de grandeza y el de auto referencia.

Y la resistencia narcisista en el análisis que dificulta la instalación de una transferencia positiva operante.

3.2. Los comienzos de una nueva “Teoría del Yo”  (1909-1913)

La Realidad

A a partir de 1911, y como consecuencia de sus enfrentamientos con Jung y Adler, la realidad y la agresividad son integrados en sus construcciones meta psicológicas. En “Formulaciones sobre los dos principios del acaecer psíquico”, 1911, introduce el principio de realidad en oposición al principio del placer. Da lugar a las funciones del Yo que atienden y elaboran su relación con el mundo externo.

El pensar de acuerdo a las percepciones de la realidad se distingue del pensamiento “mágico” de acuerdo al deseo.

El pensar del psicotico se somete frente al deseo y se aleja de la realidad.

El juicio de realidad diferencia lo perceptivo de lo simplemente representado.

En “La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis”, 1924, se resalta que el acceso a la realidad se logra por el transito a través del Complejo de Edipo y el Complejo de Castración, adquiriendo el conocimiento de la diferencia de los sexos y las generaciones. En la psicosis, donde la castración no funciona como elemento significante y en donde el Complejo de Edipo solo muestra trazos de su presencia sin valor de estructuración psíquica, la realidad está alterada de forma sustancial.

La Agresividad

En 1915 Freud relaciona el odio a la pulsión de auto conservación. El Yo narcisista (Yo placer) odia al objeto como un rechazo originario a todo estimulo que lo tensione, y en su lucha por su afirmación y conservación. En la psicosis este mecanismo adquiere total vigencia y explica el ataque a la realidad, en defensa del repliegue narcisista.

En 1920, la pulsión de muerte, en forma de expresión silenciosa, es la energía de los grandes trastornos sufridos por el Yo en la psicosis, en especial sobre el pensamiento.

4. La Psicosis y las Alteraciones del Yo 

Después de 1920 el interés de Freud se posó en el Yo, su constitución y sus relaciones. El conflicto del Yo con la realidad pasó al primer plano en la causalidad de la psicosis, privilegiándose las percepciones a las representaciones. Persiste en Freud la búsqueda de un mecanismo defensivo propio de la psicosis, que ahora será la  escisión del Yo y la desmentida de la percepción.

Se mantiene que a la pérdida de la realidad, en la psicosis le sigue un proceso de restitución por la enfermedad.

4.1. Yo psicótico y realidad

1924 (“Neurosis y psicosis” 1924; “La pérdida de realidad en la neurosis y en la psicosis” 1924) con la nueva tópica, en la cual la realidad aparece como otra instancia, Freud describe su último modelo de funcionamiento psicótico en el que el Yo se encuentra en conflicto con la realidad, su defensa principal es la desmentida de la percepción y ocurre una alteración profunda en él por escisión. El conflicto incluye la realidad externa y la interna, se rehuye la percepción de la realidad, tanto como se desisnviste el mundo interno.

La realidad aparece como intolerable para el Yo, y su defensa reafirma la supremacía del deseo, como en la Amentia, pero ahora se destaca evitar el dolor, no la búsqueda del placer.

Cuando una excitación perfora el dispositivo antiestímulos (que en la psicosis estaría debilitado o follante) produce dolor, y funciona entonces como una excitación pulsional excesiva, el Yo debe desembarazarse proyectándola en el mundo exterior, negándola, o reprimiéndola en el Icc.

La defensa ante el afecto doloroso, en la psicosis, ha tenido muchos desarrollos postfreudianos, relacionándola con heridas narcisistas por traumatismos precoces o con una incapacidad para elaborar simbólicamente una vivencia que no ha sido suficientemente contenida en el vínculo primordial.

En Freud es la desmentida la defensa que se encarga de una percepción que hiere al Yo, de un modo que éste no la tolera. La considera banal en la infancia, y la describe específicamente en las perversiones.

En “Fetichismo”, (1927), se desmiente la ausencia de pene en la mujer para defenderse de la angustia de castración; en la psicosis, se desmiente la pérdida de un ser querido u otra vivencia que despierte intensa angustia. Freud recalca, que el psicótico, aunque niegue la realidad, siempre conserva una relación con ella – así como el fetichista, construye su fetiche para defenderse de la castración que siempre le amenaza.

Esto nos muestra cómo Freud piensa que junto con la desmentida siempre opera una escisión en el Yo.

En “La escisión del Yo en el proceso defensivo”, 1938, es un concepto algo ambiguo en Freud. Designa una separación en partes, pero todo depende de lo que se separa. Primero fue una noción meramente descriptiva (escisión de la conciencia en la histeria), luego fue un clivaje entre instancias en conflicto, toma un valor metapsicológico mayor cuando la describe junto con la desmentida (“Fetichismo”, 1927).

En “Neurosis y Psicosis”, 1924, ilustraba la capacidad del Yo de deformarse sin quebrarse siguiendo sus propias líneas de fuerza (como un cristal).

La escisión en la perversión parece cumplir un rol pasivo, secundaría a la desmentida que sería la verdadera defensa en juego. En la psicosis se mantiene este modelo, sin ahondar en él.

En «La escisión del yo en el proceso defensivo «, 1938, Freud intenta integrarla a los proceso defensivos, pero no sabemos como articularía escisión y desmentida con represión. Está claro que para Freud no hay psicosis sin escisión.

4.2. La falla en la estructuración edípica

Desde 1908 Freud otorga al Complejo de Edipo y al de castración una importancia primordial en la estructuración psíquica.      Los conflictos de que son portadores, generadores de angustia, estimulan la maduración del Yo y su adaptación a la realidad. Toda la patología queda relacionada con el fracaso de esta integración progresiva de conflictos.

En la psicosis, se observa un funcionamiento regresivo, conservando las relaciones parciales de objeto, pregenitales, las pulsiones parciales no se organizan en el primado genital y perdura el fantasma de la madre fálica. Los lazos del Complejo de Edipo se presentan desligados de una estructura que los relacione significándolos. La castración es negada maníacamente. Las angustias de separación se resuelven en una ilusión omnipotente de simbiosis.

Para Freud la función de pensar está ligada a la sexualidad edípica, u la posibilidad de otorgar nuevos sentidos a las relaciones parentales, como en las teorías sexuales infantiles. Esta capacidad simbolizante está apoyada en la aceptación de una castración simbólica.

4.3. Sistema Percepción – Conciencia

• La convicción delirante, por medio de las representaciones – palabra los procesos de pensamiento devienen percepciones capaces de acceder a la conciencia. Si la investidura del pensamiento desborda sobre el sistema perceptivo, si hay una sobre investidura del pensamiento, “( …) los pensamientos son percibidos efectivamente como del exterior y de ese modo considerados verdaderos” (“El Yo y el Ello”, 1923)
• La alucinación es un proceso de restitución de la libido en busca de un nuevo objeto. Cuando recordamos el investimiento permanece en el sistema mnésico, mientras que en la alucinación pasa en totalidad sobre la percepción.
• La alucinación negativa es el resultado de la supresión de la percepción por vía de desinvestimiento, como una desmentida por rechazo de la realidad. Está relacionada con la experiencia de dolor, de la cual el aparato psíquico tiende a evadir.

5. La Dimensión Traumática

A partir de “Más allá del principio del placer”, 1920, Freud reconoce dos factores causales del trauma psíquico: las excitaciones externas que perforan las defensas, y el estímulo pulsional excesivo.

En 1938 explica causalmente la psicosis de un modo semejante al trauma: “(…) O bien la realidad se ha vuelto intolerable o bien las pulsiones han tenido un gran reforzamiento, lo que considerando las exigencias opuestas del Ello y de la Realidad, tiene sobre el Yo efectos análogos”.

En 1938, 1939, reconoce que los traumatismos narcisistas precoces, pueden estar en el origen de patologías psicóticas.

5.1. Es frecuente como desencadenante de una psicosis clínica, encontrar una pérdida, conocida o que pasó desapercibida. Este es uno de los aspectos intolerables de la realidad que observó Freud; el Yo ante la ausencia del objeto es invadido por la angustia.

En una psicosis previa, una pérdida resulta más grave, ya que al retraimiento del investimiento del objeto se le suma el desinvestimiento del sistema representativo propio de la psicosis.

5.2. Los traumatismos precoces sobre los que había escrito Ferenczi, son retomados por Freud al final de su obra al final de su obra (“Moisés y la religión monoteísta” 1938). . Aconsejaba recuperar el recuerdo y la vivencia de la experiencia traumática oponiéndose a las defensas que conservan el olvido. En las patologías graves, ésta estructura defensiva puede contener un núcleo psicótico.

Estos contenidos quedan separados del resto del funcionamiento psíquico y no son suficientemente influidos por la realidad exterior ni sus representaciones psíquicas.

Es como «(…) Un estado dentro de otro estado (…)» al que pueden llegar a dominar, lo que correspondería a una psicosis clínica.

El mismo modelo lo había usado desde el “Manuscrito K”, 1900, llamándole “psicosis de avasallamiento”.