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Con motivo del primer número de la revista digital de APU, Locuras, desearíamos centrar la discusión en un intento de poner orden al caos clasificatorio de las afecciones mentales, cuya nosografía avanza en los últimos años de una forma que genera enorme confusión.

A la vez que una aproximación diagnóstica se hace necesaria a los efectos de implementar medidas terapéuticas sobre todo para aquellos pacientes que hoy día conforman el numeroso grupo de los llamados “Desórdenes mentales severos y persistentes” a los efectos de poderlos reconocer en etapas tempranas de su afección e implementar las medidas terapéuticas adecuadas para evitar la marginación  y el aislamiento asilar.

Más teniendo  en cuenta que el motivo de esta publicación, se hace en un intento de llegar a aquellos que poca o nula aproximación han tenido al psicoanálisis pero que a la vez los inquieta la suerte de algunos pacientes que transitan al borde de la marginalidad y más aún todo ese “mundo de locura” que se esconde tras los muros de Instituciones asilares que han mostrado en los últimos tiempos (si bien éste es un tema muy antiguo) los suplicios a los que algunos pacientes están sometidos.

Dichos pacientes no han podido ser rehabilitados por recursos adecuados, donde el actual Sistema Nacional de salud Mental no ha alcanzado ni alcanzará si no se planifican en forma más profunda estos procedimientos a instaurar (medidas de rehabilitación, grupos terapéuticos para pacientes y familiares, tratamientos combinados, etc)

De aquí el título de esta breve reseña: “Locura vs. Normalidad: del dicho al hecho” porque  desde hace muchísimo tiempo se escucha “decir” desde la teoría, pero en la practica la verdad es que muy poco se ha hecho al efecto.

La oportunidad de tomar en cuenta estos desórdenes con las ideas que proponemos -lo que no pretende constituirse en una “verdad” sino en un aporte en la rehabilitación más integral de estas personas-, abre una amplia posibilidad teórica y de investigación en lo concerniente a su estudio y su supervisión en el trabajo clínico, a la vez de encender una luz, en ese oscuro campo constituido por lo que queda de un lado del espectro y que hemos denominado “desórdenes mentales graves y persistentes”.

Acerca de la necesidad de diagnosticar, F. Schkolnik señala que «aunque se le haya achacado al Psicoanálisis la falta de una inquietud diagnóstica, porque tal no es su cometido a la hora de evaluar la analizabilidad de un paciente, se requiere necesariamente hacer diagnósticos tentativos, teniendo en cuenta que las fronteras entre las diversas entidades, así como entre mundo interno y mundo externo, no suponen límites bien delimitados sino zonas de interrelación”. (negrita mía)

En vista de ello, proponemos desde una perspectiva psicoanalítica (que no se pretende exclusiva ni excluyente, y mucho menos dogmática) un enfoque interdisciplinario con la psiquiatría, en un marco referencial teórico-clínico, con miras a alcanzar una nosografía razonable y pragmática.

Razonable en el sentido de evitar nociones categoriales rígidas, que terminan siendo meros rótulos diagnósticos; y pragmática para permitir una «orientación diagnóstica» con las imprecisiones propias de todo intento de clasificar en un área tan compleja.

De esta forma arribamos al concepto de un «espectro psicopatológico», un continuum en el que los umbrales —sin negar su existencia— pueden tornarse borrosos, e incluso admitir la reversibilidad de unos cuadros hacia otros.(esas zonas de interrelación)

Tomando en cuenta conceptos que ninguna persona que trabaje en salud mental puede dejar de conocer, tales como los de inconsciente y transferencia, el valor relativo de los síntomas, las diferentes formas en que se presentan la angustia, los mecanismos de defensa y la estructuración psíquica, esta noción de espectro resulta útil para entender toda una continuidad que recorre la psicopatología, donde aún los límites salud-enfermedad tienden a desvanecerse, a la vez que nos acerca a la idea de una «enfermedad mental única».

Esta noción relega los síntomas a un lugar secundario, a la vez que intenta dar cuenta de la gran variedad de situaciones intermedias comprendidas en ese espectro que transcurre, al decir de M. Casas, desde “estados más o menos leves formando síntomas en la organización de la Neurosis, a lo que se constituye como verdaderos agujeros de simbolización que pueden llegar al silencio psíquico de las Psicosis”.

Somos conscientes de que formulaciones tales, si bien pueden perder en prolijidad nosográfica, plantean una dimensión comprensiva donde lo individual, la historia, la subjetividad, pasan a un plano predominante.

Si bien hay personas con desórdenes que muestran una vulnerabilidad mayor y por tanto una necesidad de ayuda diferente, sería imposible afirmar que alguno de nosotros está libre de ciertos padecimientos.

De esta manera, el tipo de trastorno (o de predisposición caracterial cuando no se llega al nivel de trastorno) “será la resultante de un complejo interjuego de rasgos temperamentales innatos, cuidados tempranos, defensas, conflictos, pautas relacionales, respuesta del entorno y formas de organización subjetivas de la experiencia, todo lo cual puede abrirse a nuevas experiencias o retroalimentarse en forma de círculos repetitivos.”

Habiendo recurrido a viñetas clínicas en un trabajo previo (Revista de Psiquiatría del Uruguay N.^o 2, 2010) en esta oportunidad, aparte de una situación ejemplificante, vamos también a rendir homenaje a un psiquiatra uruguayo a quien consideramos no suficientemente valorado: Isidro Más de Ayala, y a una de sus obras, El loco que yo maté, disponible para consulta y descarga en el link que hemos creado a tal efecto y al que `por su importancia y vigencia, remitimos al lector.    (https://books.google.com.py/books?id=POJGCgAAQBAJ&lpg=PP1&pg=PP1#v=onepage&q&f=false)

La breve reseña que intentaremos aquí será sobre dicho médico y parte de su obra, a la vez que algunos comentarios sobre el libro citado “El loco que yo maté”

La razón de la misma obedece a un doble cometido:

Por un lado dijimos el rendir un merecido homenaje a quien fuera no sólo brillante psiquiatra, sino también a un profundo humanista a quien pienso la psiquiatría nacional no ha brindado un reconocimiento adecuado, al punto que hoy día son ínfimos los especialistas de las nuevas generaciones que conocen su nombre y por ende su obra.

Además de haber sido un encumbrado psiquiatra, fue también ensayista, investigador, periodista , su obra en el campo de las letras encontró amplia recepción dentro y fuera del país.

A pesar de haber muerto tan joven (1899-1960), se destacó también como dirigente estudiantil habiendo sido director de “El estudiante libre”, órgano de la Asociación de estudiantes de Medicina, a la vez que en el transcurrir de su corta vida devino sociólogo como lo muestran algunas de sus manifestaciones cuando fue Director de la Colonia Etchepare, donde sostuvo con relación a la rehabilitación por el trabajo: “la diversidad de los trabajos se asemeja a lo que es en la medicina general la variedad de los productos quimioterápìcos”

A su vez, refiriéndose a la Asistencia familiar de dichos alienados sostuvo:”” la última etapa es la  del egreso a hogares de familia….Esto le ofrece al enfermo una vida rica en estímulos y más individualizada que el hospicio. Su vida se acercará lo más posible a una vida normal”

Si bien todo lo anterior es válido y de su semblanza se han dedicado otros, entre ellos el Dr. José Pedro Cardoso, el interés nuestro en esta página se referirá a una segunda situación dedicada a un breve comentario (no pretende más que eso) y una remisión a su libro publicado en 1941: “El loco que yo maté”

En dicho libro y sin haberlo escrito en primera persona sino a través de un personaje (R de M), hace un análisis muy introspectivo de un enfermo  que nos permite observar lo que en  varios trabajos que hemos publicado alude, aunque sin nombrarlo así, a la idea de un” Espectro Psicopatológico” que recorre un tránsito desde la aparente “normalidad”, pasando por la neurosis hasta adentrarse en un algo que parece increíble, como es que el lector pueda sentir tan profundamente una descripción en primera persona de la desintegración mental de un desconocido, tal como sucede en dicho libro mostrando que dicha novela no es un simple divertimento literario del autor.

Es en este sentido que hemos sostenido  desde este punto de vista, que los límites salud- enfermedad tienden a tornarse laxos lo mismo que los umbrales entre los diferentes desórdenes.

Es como decir que todos estamos hechos con los mismos ingredientes, lo que varía son las proporciones que cada uno tenemos de ellos, la individualidad.

El libro nos enseña que nadie podría decir  ”yo estoy libre de enfermarme o de enloquecerme”. Tenemos que reconocer que ninguno somos tan sanos así como admitir la reversibilidad de los desórdenes a condición que se instauren medidas terapéuticas adecuadas y tempranas,

Entonces, como mostramos en El loco que yo maté un ejemplo clínico de dicho espectro, también nos hemos de referir, aunque brevemente a los dos capítulos finales, esa respuesta que constituye una ficción del psiquiatra “vacunado”, donde en ese final y a instancias de otro, el Dr. R., el personaje quiere ponerse a saludable distancia de los locos en la discrepancia que observamos entre el devenir de la novela y su desenlace,  aquello de que todo psiquiatra logra vacunarse contra la locura y asegurarse que tales situaciones nunca le sucederán a él. (hecho que de suceder sería un horror)

Sin pretender interpretar a Más de Ayala, no tenemos más remedio que buscar una explicación, entre las tantas, sobre ¨lo que que sucede al llegarse a ese impasse del final en una especie de salto sobre la ficción que él mismo plantea.

El psicoanálisis tiene una llegada tardía a nuestro país y esta novela ,  escrita en 1941 pensamos que no le dio tiempo al autor a adentrarse en otros puntos de vista.

Por eso no deja de llamar la atención que en esta novela no se hable sobre Freud, cuando  será en años posteriores que el autor empieza a nombrar el psicoanálisis, tal lo que ocurre en su libro “Porqué enloquece la gente”  de 1952 así como  en su artículo: “Freud, los accidentados a repetición “o su reseña  “Algunas ideas de Freud  a la luz de la neurofisiología “ en 1958.

Al final, creemos haber rendido el merecido homenaje a  este ser con tal humanismo en su personalidad, en el doble cometido de su recuerdo y su ejemplificación clínica sobre la idea de un continuum en psicopatología.

La comentada “vacuna” que sería en realidad el miedo a enloquecerse y no sobre la verdadera locura, es un hecho que nos permitiría pensar aquellas numerosas   situaciones que se dan en la actualidad.

Creo que algo que mantiene vivo y vigente al Psicoanálisis y que aparece hoy como tarea indispensable es dar cuenta de la complejidad del psiquismo y la dimensión de los procesamientos inconscientes.

Una tarea de tal complejidad reclama un abordaje desde perspectivas diversas, nunca excluyentes entre sí. Es creciente el número de autores que se colocan por fuera de las “escuelas” y sus fronteras, buscando el diálogo mutuamente enriquecedor del Psicoanálisis con otras disciplinas (neurociencias, psicología cognitiva, etc.), sin perder a su vez su especificidad.

Lo expuesto aquí pretende ser tan solo una aproximación, una orientación que aspira a evitar los dogmatismos y partidarismos clínicos y lograr una apertura a la que puedan contribuir otras generaciones y otras orientaciones disciplinarias, con el sano propósito de ayudar a nuestros pacientes y —por qué no decirlo— a nosotros mismos.

“Seremos capaces de aceptar un día que no existe una diferencia neta entre lo normal y lo patológico”